אנטיביוטיקה פומית לאקנה: מינוציקלין, דוקסיציקלין ומה חשוב לדעת

מה זה אנטיביוטיקה פומית לאקנה ואיך היא פועלת?

אנטיביוטיקה פומית היא תרופה בכדורים שמפחיתה חיידקים בעור ופועלת גם נגד דלקת, ולכן היא מקטינה פצעונים אדומים וכואבים. לפי DermNet, לאנטיביוטיקה באקנה יש שתי השפעות עיקריות: הפחתה של החיידקים בעור ובזקיקים, כולל החיידק Cutibacterium acnes, ופעולה נוגדת דלקת⁷. הטטרציקלינים, ובהם דוקסיציקלין ומינוציקלין, מעכבים גם אנזימים ומולקולות שמעורבים בדלקת בעור⁵.

DermNet מדגישה נקודה חשובה: אקנה היא מחלה דלקתית ולא זיהום⁷. לכן אנטיביוטיקה היא רק חלק מהטיפול, והיא פועלת טוב יותר כשהיא מלווה בתכשיר מקומי שמטפל בסתימת הזקיקים.

מתי אנטיביוטיקה בכדורים באה בחשבון?

בעיקר באקנה בינונית עד קשה, ולא כקו ראשון באקנה קלה. האקדמיה האמריקאית לרפואת עור מציינת שאנטיביוטיקה בכדורים יכולה לטפל ביעילות בפצעונים בינוניים עד קשים, אך לא באקנה גושית⁸. NICE מגדירה את השילוב של תכשיר מקומי עם לימציקלין או דוקסיציקלין כאחת מאפשרויות הקו הראשון לאקנה בינונית עד קשה¹.

NICE מוסיפה שהרכיב שניטל בפה עשוי להועיל באזורים שקשה לטפל בהם בתכשיר מקומי, כמו הגב¹. למי שמתמודד עם אקנה נרחבת בגב או בחזה, אפשר לקרוא בעמוד אקנה בגב ובחזה.

הההנחיה האמריקאית (AAD 2024) מנסחת זאת כהצהרת פרקטיקה טובה: מגבילים שימוש באנטיביוטיקה סיסטמית ומשלבים אותה עם טיפולים מקומיים³. סקירת JAMA מ-2021 מציינת גם היא שטיפולים בכדורים מצטרפים לתכשירים מקומיים באקנה חמורה יותר, ושהתכשירים המקומיים הם קו הטיפול הראשון⁹. לעמוד הכללי על טיפול באקנה: טיפול באקנה.

מינוציקלין או דוקסיציקלין: מה ההבדל?

בעיקר בתופעות הלוואי ולא ביעילות: אין עדות שמינוציקלין יעיל יותר, והוא קשור ליותר תופעות חמורות. סקירת Cochrane מ-2012 כללה 39 ניסויים אקראיים עם 6,013 משתתפים. היא מצאה שמינוציקלין יעיל לאקנה דלקתית בינונית עד בינונית-קשה, אך אין ראיה שהוא עדיף על טיפולים נפוצים אחרים. הניסויים היו בדרך כלל קטנים ובאיכות נמוכה⁴.

סקירה שיטתית נוספת, של 41 מחקרים, הגיעה למסקנה דומה: אין ראיות מספקות לעדיפות של סוג, מינון או משך אחד של אנטיביוטיקה על פני אחרים מבחינת יעילות, ולכן הבחירה מבוססת בדרך כלל על פרופיל תופעות הלוואי¹⁰. גם סקירה של Ochsendorf מ-2010 מצאה שמינוציקלין אינו יעיל יותר מטטרציקלינים אחרים, ושהוא כבר אינו נחשב קו ראשון באקנה, בגלל תופעות הלוואי והחלופות¹¹.

מה אומרות ההנחיות? הנחיית AAD 2024 מגדירה המלצה חזקה לדוקסיציקלין בכדורים, והמלצה מותנית למינוציקלין ולסארציקלין³. NICE מפרטת בטבלת האפשרויות לימציקלין ודוקסיציקלין, ומינוציקלין אינו מופיע בה¹. DermNet כותבת ישירות שלמינוציקלין יש סיכון מוגבר לתופעות חמורות בהשוואה לדוקסיציקלין, ולכן עדיף להימנע ממנו כקו ראשון⁵.

לעומת זאת, מבחינת עמידות החיידק, הנתונים מעודדים: בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה מ-2025 של 23 מחקרים ושל 2,046 זנים של C. acnes, שיעורי העמידות למינוציקלין היו כ-0.22%, ולדוקסיציקלין כ-2.44%, נמוכים בהרבה מהעמידות לאריתרומיצין (כ-29%) ולקלינדמיצין (כ-22%)¹². כלומר, שתי התרופות עדיין יעילות כנגד החיידק, וזו אחת הסיבות שהטטרציקלינים נשארים בחירה ראשונה.

מה תופעות הלוואי של דוקסיציקלין?

רגישות לשמש, גירוי בוושט ובחילה הן התופעות העיקריות שיש להכיר. לפי DermNet, דוקסיציקלין מגבירה רגישות לשמש ועלולה לגרום לכוויות שמש בלתי צפויות, ובמקרים נדירים לפגיעה כואבת בציפורן. לכן מומלץ להגן על העור והציפורניים מהשמש⁵. DermNet מציינת גם שנטילה אחרי ארוחת ערב מפחיתה את הסיכון לכוויות שמש⁷.

כדי להפחית את הסיכון לדלקת בוושט, נוטלים את התרופה בעמידה או בישיבה, עם מים בכמות מספקת, ומחכים כשעה לפני שנשכבים⁵. בחילה, הקאות ושלשול שכיחים, ולפי DermNet הם פחות מופיעים כשנוטלים את התרופה אחרי אוכל מאשר על קיבה ריקה⁵. DermNet מציינת גם שבקרב נשים שנוטלות אנטיביוטיקה בכדורים לאקנה עלולה להופיע פטרת (קנדידה), בעיקר בנרתיק, אצל כ-5% מהמטופלות⁷.

מה תופעות הלוואי של מינוציקלין?

לצד היעילות, מינוציקלין קשורה בתופעות לוואי נדירות וחמורות יותר מאלה של דוקסיציקלין. לפי DermNet הן כוללות תסמונת רגישות יתר לתרופה, תגובות אוטואימוניות, סחרחורת וכאב ראש (שעשויים לנבוע מלחץ מוגבר בגולגולת), ובשימוש ממושך פיגמנטציה כחלחלה של העור והציפורניים⁵.

סקירה של Ochsendorf מוסיפה שתגובות רגישות יתר עלולות להופיע בשבועות הראשונים של הטיפול, ושבטיפול ארוך עלולות להופיע תגובות אוטואימוניות, כמו זאבת והפטיטיס אוטואימוני¹¹. לפי Cochrane, הסיכון לזאבת הקשורה למינוציקלין נמוך (8.8 מקרים לכל 100 אלף שנות אדם), אך הוא עולה עם משך הנטילה⁴. סקירה של 550 דיווחי מקרים מהספרות כללה שמונה מקרי מוות, וקבעה שיש להיזהר במתן התרופה כקו ראשון¹³. חשוב לזכור שמדובר בדיווחי מקרים שנאספו לאורך שנים, ולא בהערכה של שכיחות.

לגבי הפיגמנטציה: לפי DermNet, השינוי בצבע העור מופיע בעיקר בצלקות, הוא מצטבר עם המינון, ועלול לחלוף רק אחרי שנים מהפסקת התרופה. הוא שכיח יותר אצל מי שגוון העור שלו כהה⁶. כתמים כהים שנשארים אחרי פצעון, שאינם קשורים לתרופה, מפורטים בעמוד פיגמנטציה אחרי דלקת.

עמידות לאנטיביוטיקה: למה משלבים עם תכשיר מקומי ולמה מגבילים זמן?

כי שימוש ארוך באנטיביוטיקה מעלה סיכון לעמידות חיידקית, ותכשיר מקומי כמו בנזואיל פרוקסיד מקטין אותו. DermNet מציינת שעמידות של C. acnes שכיחה אצל מטופלי אקנה שקיבלו אנטיביוטיקה, ושהעמידות עלולה להתפשט גם לחיידקים אחרים. היא כותבת גם שבנזואיל פרוקסיד לא גרם לעמידות, ושהוא הוכח כמקטין את שיעור הזנים העמידים⁷. NICE מציינת שהשימוש באנטיביוטיקה קשור לסיכון לעמידות מיקרוביאלית¹.

כדי שההנחיות ייושמו הלכה למעשה, נבדקה גם התנהלות הרופאים: במחקר בריטי על רופאי משפחה, משך הטיפול הממוצע בטטרציקלין בכדורים היה כ-175 ימים. ב-29% מהקורסים הטיפול חרג משישה חודשים, וב-62% לא ניתן יחד איתו רטינואיד מקומי¹⁴. המסקנה של החוקרים הייתה שיש מקום להגביר שימוש בתכשירים מקומיים ולשקול חלופות לאנטיביוטיקה¹⁴.

מחקר אחר, שנעשה בבסיס נתונים בריטי של מעל 118 אלף אנשים עם אקנה, מצא שמי שטופל באנטיביוטיקה, מקומית או בפה, נמצא ביחס סיכויים (odds) של 2.15 לזיהום בדרכי הנשימה העליונות בשנה הראשונה. זה מחקר תצפיתי, והחוקרים עצמם כתבו שהמשמעות הקלינית דורשת בדיקה נוספת¹⁵.

כמה זמן נוטלים, ומתי בודקים אם הטיפול עובד?

NICE ממליצה לבדוק אחרי 12 שבועות, ולא להמשיך מעבר לשישה חודשים אלא בנסיבות חריגות. אם האקנה נעלמה לגמרי, שוקלים להפסיק את האנטיביוטיקה ולהמשיך בתכשיר המקומי. אם היא השתפרה אך לא נעלמה, שוקלים להמשיך עד 12 שבועות נוספים לצד התכשיר המקומי. טיפול שכולל אנטיביוטיקה מעבר לשישה חודשים נבחן אחת לשלושה חודשים, ומפסיקים את האנטיביוטיקה ברגע שאפשר¹.

DermNet מציינת שיש עיכוב של שבוע עד שלושה שבועות בין שינוי במינון לבין ההשפעה על העור, ושבמחלות עור דלקתיות נדרשים שבועות עד חודשים עד תגובה⁵. האקדמיה האמריקאית לרפואת עור מוסיפה שרופאי עור נותנים אנטיביוטיקה לפרק הזמן הקצר ביותר הנדרש, בדרך כלל כמה חודשים, ומשלבים אותה עם תכשיר כמו בנזואיל פרוקסיד⁸. בטבלת NICE מופיע דוקסיציקלין במינון של 100 מ”ג ליום, והמינון בפועל נקבע על ידי הרופא לפי המטופל¹.

ואם האקנה חוזרת אחרי ההפסקה? לפי NICE, תחזוקה אחרי סיום הטיפול אינה תמיד נחוצה, ונשקלת למי שיש לו היסטוריה של הישנות תכופות¹.

הריון, גיל צעיר ותרופות אחרות: מה צריך לדעת?

טטרציקלינים בכדורים אסורים בהריון ובתכנון הריון. NICE קובעת זאת במפורש, וממליצה לשוחח עם מי שיכולה להיכנס להריון על אמצעי מניעה יעיל או על טיפול חלופי¹. האקדמיה האמריקאית לרפואת עור מציינת שיש להפסיק דוקסיציקלין, מינוציקלין וטטרציקלין עד שבוע 15 להריון¹⁶. הניסוח שונה בין המקורות, ולכן ההנחיה המעשית היא להתייעץ עם הרופא לפני תכנון הריון ולא לחכות לשבוע מסוים.

גיל: לפי DermNet, טטרציקלינים עלולים לצבוע שיניים ולפגוע בהתפתחות האמייל, ולכן אינם מתאימים לילדים צעירים. DermNet מזכירה גיל 12 בעמוד על טטרציקלינים⁵, ובעמוד על אנטיביוטיקה לאקנה היא מזכירה גיל 10⁷. NICE מציינת שהטיפול אינו מיועד מתחת לגיל 12¹, ובאתר האקדמיה האמריקאית נכתב שהתרופות מאושרות לאקנה מגיל 9⁸. מכיוון שהמקורות לא תואמים, בילדים ובנוער ההחלטה נתונה לרופא.

איזוטרטינואין: לפי DermNet, הסיכון ללחץ מוגבר בגולגולת עולה כשטטרציקלינים ניטלים יחד עם רטינואידים סיסטמיים, כולל איזוטרטינואין⁵. סקירה על התרופות הקשורות ללחץ מוגבר בגולגולת מציינת קשר חזק לטטרציקלין, ודיווחים על דוקסיציקלין ומינוציקלין, ומדגישה שאבחון מוקדם משפר את התחזית¹⁷.

תרופות ותוספים אחרים: לפי DermNet, ספיגת טטרציקלינים יורדת כשהם ניטלים יחד עם ברזל, אלומיניום, מגנזיום וסידן, ולכן נהוג להפריד ביניהם בזמן. חשוב לעדכן את הרופא או הרוקח על כל תרופה שנלקחת במקביל⁵.

גלולה למניעת הריון: יש מעט עדויות לכך שטטרציקלינים פוגעים ביעילות הגלולה, אלא אם יש הפרעה במערכת העיכול. לצורך זהירות מומלץ לשקול אמצעי נוסף בארבעת השבועות הראשונים⁵.

מה בודקים לפני שמתחילים אנטיביוטיקה לאקנה?

קודם מוודאים שמדובר באקנה, ולא בפצעונים שנראים כמוה. דוגמה: דלקת זקיקים משמרים מסוג Malassezia מופיעה כפצעונים אחידים ומגרדים בגב העליון ובחזה, בלי קומדונים, והיא נבדלת בכך מאקנה. לפי DermNet, שימוש באנטיביוטיקה הוא אחד מגורמי הסיכון לה¹⁸. אם הפצעונים אחידים ומגרדים ולא משתפרים, כדאי לברר אם מדובר בכך, ועל כך אפשר לקרוא בעמוד דלקת זקיקים.

בדיקות נוספות: שאלה על הריון או תכנון הריון¹, על תרופות שנלקחות במקביל, ועל תגובה קודמת לאנטיביוטיקה, שעליה מומלץ לספר לרופא⁷. אצל נשים עם אקנה עיקשת בקו הלסת, שמתלקחת סביב המחזור, האקדמיה האמריקאית מציינת ספירונולקטון כאפשרות⁸, וראו אקנה הורמונלי. DermNet מציינת שדוקסיציקלין משמשת גם ברוזציאה, ושנבדקו שם מינונים נמוכים יותר⁵, ועל כך בעמוד רוזציאה.

אילו חלופות יש לאנטיביוטיקה בכדורים?

טיפולים מקומיים משולבים, טיפולים הורמונליים אצל נשים, ובאקנה קשה איזוטרטינואין. הנחיית AAD 2024 נותנת המלצה חזקה לבנזואיל פרוקסיד, לרטינואידים מקומיים ולאנטיביוטיקה מקומית, והמלצה מותנית לכדורי אמצעי מניעה משולבים ולספירונולקטון³. לפי NICE, למי שאינו יכול או אינו רוצה להשתמש באנטיביוטיקה בכדורים, יש אפשרות של בנזואיל פרוקסיד לבדו כחלופה, וכשלימציקלין או דוקסיציקלין אינם מתאימים אפשר לשקול טרימתופרים או מקרולידים¹.

NICE מציינת גם שלפי דרישת MHRA, לפני איזוטרטינואין צריך לנסות קורסים מתאימים של אנטיביוטיקה בכדורים וטיפול מקומי¹. לכן אצל מי שהאקנה שלו קשה או משאירה צלקות, אנטיביוטיקה היא לעיתים שלב בדרך, ולא בהכרח השלב האחרון. על המשך הדרך אפשר לקרוא בעמוד צלקות אקנה.

מתי פונים לרופא?

כשמופיעים כאב ראש חזק עם הפרעות בראייה, פריחה או תסמינים של פגיעה באיברים בשבועות הראשונים, או חשד להריון. כאב ראש עם הפרעות ראייה יכול להעיד על לחץ מוגבר בגולגולת, שהוא תופעה מוכרת של טטרציקלינים¹⁷⁵. DermNet מציינת שאנטיביוטיקה בכדורים עלולה לגרום לפריחות, שחלקן חמורות⁷. Ochsendorf מתאר שתגובות רגישות יתר של הכבד, הריאות, הכליות או כמה איברים יחד עלולות להופיע בשבועות הראשונים של מינוציקלין¹¹. בכל חשד להריון יש לפנות לרופא כדי להכריע אם להפסיק את התרופה¹¹⁶.

אם הטיפול לא מניב שיפור אחרי 12 שבועות, NICE ממליצה לבדוק אפשרות אחרת, ובאקנה בינונית עד קשה שכבר קיבלה אנטיביוטיקה, לשקול הפניה לרופא עור¹.

איך זה נעשה אצל ד”ר דנה?

ד”ר דנה בוכבוט מטפלת באקנה ורושמת תכשירים מקומיים לפי חומרת האקנה. כשצריך מעבר לטיפול בכדורים, היא רושמת גם מינוציקלין ואיזוטרטינואין. כדי לברר אם טיפול בכדורים מתאים, אפשר לתאם ייעוץ. ד”ר דנה בוכבוט היא בעלת תואר MD מאוניברסיטת תל אביב, עם 16 שנות ניסיון ברפואת שיער ו-16 שנות ניסיון ברפואה אסתטית, ועבדה בעבר במחלקת עור בהדסה.

המידע בעמוד זה הוא מידע כללי להסברה בלבד ואינו תחליף לבדיקה, לאבחון או לייעוץ רפואי אישי. ההחלטה על טיפול מתקבלת רק אחרי בדיקה.