איזוטרטינואין (רואקוטן) לאקנה: מתי ממליצים, תופעות לוואי ומעקב

מה זה איזוטרטינואין ואיך הוא פועל?

איזוטרטינואין הוא נגזרת של ויטמין A שנלקחת בכמוסות, ופועלת על הגורמים המרכזיים של אקנה: ייצור שומן, סתימת זקיקים, חיידקים ודלקת. לפי DermNet, התרופה מפחיתה ייצור שומן, מכווצת את בלוטות השומן, מפחיתה סתימה של הזקיקים, מעכבת גדילת חיידקים ובעלת פעילות נוגדת דלקת³. זה מסביר למה היא משפיעה על אקנה קשה יותר מטיפול שפועל רק על אחד מהמנגנונים.

הטיפול שמופיע בהנחיות הוא כמוסות לנטילה בפה. תכשירים מקומיים מקבוצת הרטינואידים הם טיפול אחר, ועליהם אפשר לקרוא בעמוד רטינואידים, בנזואיל פרוקסיד וקלינדמיצין.

למי איזוטרטינואין מתאים לפי ההנחיות?

הנחיית AAD 2024 ממליצה בחוזקה על איזוטרטינואין לאקנה קשה, לאקנה שגורמת נטל נפשי או צלקות, או לאקנה שלא השתפרה בטיפול סטנדרטי בפה או מקומי. זו המלצה חזקה, מבוססת על שיטת GRADE¹. NICE מגדירה אותו למי שמעל גיל 12, עם אקנה קשה שעמידה לטיפולים מקובלים: אקנה גושית-ציסטית, אקנה קונגלובטה, אקנה פולמיננס או אקנה בסיכון לצלקות קבועות².

NICE מציינת גם שלפי דרישת רשות התרופות הבריטית (MHRA), לפני איזוטרטינואין צריך לנסות קורסים מתאימים של טיפול סטנדרטי עם אנטיביוטיקה בפה וטיפול מקומי². ובכל מקרה, לפני התחלת הטיפול יש להתחשב במצב הנפשי, ולהפנות לגורם מתאים אם צריך². DermNet מוסיפה שמי שיש לו מחלת כבד או כליה משמעותית, שומנים גבוהים בדם, סוכרת או דיכאון עשוי לקבל מינון נמוך יותר או לא לקבל את התרופה, ובכל מקרה מעקב צמוד³.

מה לגבי אקנה קלה? ההנחיות שפורטו כאן מגדירות את התרופה לאקנה קשה או לאקנה שנכשלה בטיפולים אחרים. DermNet מציינת שבפועל התרופה ניתנת יותר ויותר גם בדרגות חומרה נמוכות יותר, אבל זו התפתחות בשימוש ולא המלצת הנחיות³.

כמה זמן ובאיזה מינון נוטלים?

לפי NICE, המינון המקובל הוא 0.5 עד 1 מ”ג לכל ק”ג ביום, עד מינון מצטבר של 120 עד 150 מ”ג לק”ג, ואפשר להפסיק מוקדם אם יש תגובה טובה וללא נגעים חדשים במשך 4 עד 8 שבועות. אלה הנחיות כלליות, והמינון בפועל נקבע על ידי הרופא לפי המשקל, חומרת האקנה, התגובה ותופעות הלוואי²³. למי שנמצא בסיכון לתופעות לוואי, NICE ממליצה לשקול מינון יומי נמוך מ-0.5 מ”ג לק”ג².

יש גם עדויות לגישות של מינון נמוך. סקירה שיטתית מ-2026 של ארבעה ניסויים מבוקרים מצאה שמינון יומי נמוך (עד 0.5 מ”ג לק”ג) נתן יעילות דומה אחרי 24 שבועות, עם סבילות טובה יותר, בעיקר באקנה בינונית; הראיות לאקנה קשה יותר מוגבלות⁷. DermNet מציינת שיש נטייה לצמצם את המינון היומי, ושהשאלה אם מינון מצטבר מסוים מקטין חזרה של אקנה נותרה שנויה במחלוקת³.

מה הן תופעות הלוואי השכיחות?

התופעות השכיחות הן בעיקר יובש: בשפתיים, בעור, באף ובעיניים, ולצידן רגישות לשמש, כאבי ראש וכאבי שרירים ומפרקים. לפי DermNet, ביובש בשפתיים (דלקת שפתיים) סובלים כמעט כל המטופלים במינון של 1 מ”ג לק”ג, ותופעות כמו דימום מהאף, עור שברירי, כוויות שמש ועיניים יבשות ומגרות, במיוחד אצל מרכיבי עדשות מגע, נפוצות³. בסקירה שיטתית של ניסויים מבוקרים, מספר תופעות הלוואי שדווחו בקבוצת איזוטרטינואין היה כמעט כפול מזה שבקבוצות הביקורת, ויותר ממחצית מהן היו תופעות עור הקשורות ליובש⁵.

מה לגבי העיניים? מטא-אנליזה של 21 פרסומים, עם 842 משתתפים, מצאה שאיזוטרטינואין קשור לירידה בייצור הדמעות ובזמן שבירת הדמעה, ולעלייה בציוני מחלת פני העין, כלומר בסימפטומים של יובש⁸. מה עושים? DermNet ממליצה על משחות לחות, מעטה שפתיים, קרם הגנה וטיפות עיניים, ולהוריד מינון אם התופעות מפריעות. עוד מומלץ לא להתחיל להרכיב עדשות מגע בפעם הראשונה בזמן הטיפול, ולא לבצע ניתוח עיניים אלקטיבי עד שישה חודשים אחרי הטיפול³.

תופעות נוספות שמופיעות ב-DermNet כקשורות למינון: כאבי ראש, כאבי שרירים ומפרקים (בעיקר אחרי מאמץ), עייפות, ראייה לקויה בלילה, עלייה בטריגליצרידים בדם, שינויים במחזור החודשי ונשירת שיער זמנית³.

מה התופעות הנדירות והחשובות?

התופעות הנדירות כוללות כאב ראש חזק עם טשטוש ראייה (לחץ מוגבר בגולגולת), שינויים בתפקודי כבד, דלקת בלבלב ושינויי מצב רוח. כך מופיע ב-DermNet, שמציינת שייתכן שהקשר הסיבתי לחלק מהתופעות לא אומת³. DermNet מזכירה גם סקירה גדולה שהעלתה שאולי שימוש של יותר משנה מעלה את הסיכון למחלת מעי דלקתית, ממצא שעדיין דורש אישור³.

הריון: למה זה האיסור החמור ביותר?

איזוטרטינואין כרוך בסיכון גבוה מאוד להפלה ולמומים מולדים, ולכן אסור ליטול אותו בהריון. לפי DermNet, המומים פוגעים בגולגולת ובמוח, בלב, בעין, באוזן ובגפיים³. סוכנות התרופות האירופית (EMA) קבעה ב-2018 שאיזוטרטינואין חייב להינתן לנשים בגיל הפוריות רק בהתאם לתוכנית למניעת הריון: בדיקות הריון לפני הטיפול, במהלכו ואחריו, שימוש בלפחות אמצעי מניעה יעיל אחד, טופס הכרה בסיכון וכרטיס תזכורת למטופלת⁴. DermNet ממליצה להקפיד על אמצעי מניעה במהלך הטיפול וארבעה שבועות אחריו, ועל שתי שיטות מניעה אמינות אם יש פעילות מינית, וכן מציינת שגלולה של פרוגסטרון בלבד אינה מומלצת כאמצעי יחיד³. DermNet מוסיפה שלא ניתן לתרום דם בזמן הטיפול, ושלגברים אין צורך באמצעי מניעה ייעודי בגלל התרופה³.

הכללים האלה הם חלק מתנאי הטיפול ולא המלצה בלבד. לגבי הפרטים המדויקים בישראל, כדאי לעיין בעלון המאושר ובהנחיות משרד הבריאות העדכניות.

האם איזוטרטינואין גורם לדיכאון?

מטא-אנליזה גדולה מ-2024 לא מצאה עלייה בסיכון להתאבדות או להפרעות נפשיות ברמת האוכלוסייה, אך ההנחיות עדיין ממליצות לעקוב אחרי מצב הרוח. המטא-אנליזה כללה 25 מחקרים וכ-1.6 מיליון משתתפים, והסיכון המצטבר בשנה להתאבדות, לניסיון התאבדות, למחשבות אובדניות ולפגיעה עצמית היה נמוך מ-0.5% בכל קטגוריה, ואילו הסיכון לדיכאון היה כ-3.8%⁶. מטא-אנליזה נוספת מצאה שיפור בתסמיני דיכאון אצל מטופלי איזוטרטינואין לעומת לפני הטיפול⁹. סקירה שיטתית של 19 מחקרים לא תמכה בקשר בין התרופה לבעיות נפשיות, אך הדגישה את חשיבות ההיסטוריה האישית והמשפחתית¹⁰.

מנגד, EMA מציינת שמגבלות הנתונים לא אפשרו לקבוע אם הסיכון נובע מהתרופה, אך בגלל שמחלות עור קשות עשויות להגביר פגיעות נפשית, נוספה אזהרה בעלון לרטינואידים בפה⁴. NICE ממליצה לבדוק את מצב הרוח לפני הטיפול ולעקוב אחריו בזמן הטיפול, ולהפסיק ולפנות בדחיפות לייעוץ רפואי אם הבעיות חמורות². על הנושא יש גם פרק קצר במדריך הטיפול באקנה.

אילו בדיקות ומעקב צריך?

המעקב כולל מעקב אחרי מצב הרוח ותופעות הלוואי, בדיקות הריון לנשים בגיל הפוריות, ובדיקות דם לפי שיקול הרופא. לפי DermNet, אצל אדם בריא בדרך כלל אין צורך בבדיקות דם, אבל הן מצוינות כשהמינון גבוה (1 מ”ג לק”ג), כשהטיפול נמשך מעל שנה או כשיש גורמי סיכון כמו היסטוריה משפחתית של שומנים גבוהים, דלקת כבד נגיפית או צריכת אלכוהול גבוהה. בדיקות אלה כוללות כולסטרול וטריגליצרידים, תפקודי כבד וספירת דם³. מכתב שפורסם ב-2024 מצא שהשינויים בשומנים ובאנזימי כבד נדירים ובדרך כלל לא משמעותיים קלינית, ומציע לאנשים בריאים בדיקה אחת לפני הטיפול ובדיקה נוספת בשיא המינון, אבל הוא מציין שבקבוצות מסוימות בדיקות תכופות עדיין עשויות להועיל¹¹.

מה אסור לשלב עם איזוטרטינואין?

לא משלבים ויטמין A בתוספים וטטרציקלינים, ויש הסתייגויות לגבי שעווה, דרמברזיה מכנית ולייזר אבלטיבי מלא. פירוט לפי המקורות:

• ויטמין A בתוספים: תופעות הלוואי מצטברות ועלולות להיות חמורות. בטא-קרוטן מותר³.
• טטרציקלינים, כולל דוקסיציקלין ומינוציקלין: עלולים להעלות את הסיכון לכאבי ראש וטשטוש ראייה בגלל לחץ מוגבר בגולגולת³.
• דרמברזיה מכנית ולייזר אבלטיבי מלא: לא מומלצים בזמן הטיפול¹². לפי DermNet, גם עד שישה חודשים אחריו³.
• שעווה: העור שברירי ויבש בזמן הטיפול, ו-DermNet ממליצה לגלח במקום להסיר בשעווה³.
• פילינג שטחי, הסרת שיער בלייזר ולייזר פרקציונלי: לפי הקונצנזוס מ-2017, אין ראיות מספיקות כדי לדחות אותם¹².

חשוב לדעת: ההמלצה הוותיקה להמתין 6 עד 12 חודשים לפני פרוצדורות מבוססת על שלוש סדרות מקרים קטנות מאמצע שנות ה-80¹². הסקירה והקונצנזוס מ-2017 בחנו פילינג שטחי, הסרת שיער בלייזר ולייזר פרקציונלי, ולא פילינג עמוק. אין הסכמה מלאה בין המקורות, ולכן ההחלטה לגבי כל פרוצדורה נעשית עם הרופא שרשם את התרופה. לפירוט על תזמון טיפולי צלקות ראו צלקות אקנה ואיזוטרטינואין.

האם האקנה מחמירה בתחילת הטיפול?

כן, התלקחות אקנה בתחילת הטיפול היא תופעה מוכרת, והיא שכיחה יותר כשמתחילים במינון גבוה. DermNet מציינת התלקחות אקנה כתופעה שכיחה, במיוחד אם מינון ההתחלה עולה על 0.5 מ”ג לק”ג ביום³. בניסויים מבוקרים שנסקרו ב-2018, התלקחות אקנה הייתה אחת התופעות שגרמו לנשירה מהמחקר, לצד תופעות נוספות⁵. אם האקנה מחמירה, חשוב לדווח לרופא ולא להפסיק לבד. כשתופעות מפריעות, DermNet מציינת שאפשר להוריד את המינון³.

האם איזוטרטינואין גורם לנשירת שיער?

נשירת שיער זמנית מופיעה ברשימת תופעות העור והריריות של התרופה. כך מונה אותה DermNet³. לפרטים על מה ידוע, ראו את העמוד איזוטרטינואין ונשירת שיער.

האם האקנה חוזרת אחרי איזוטרטינואין?

אצל חלק מהמטופלים כן, אבל אצל רבים התוצאה נמשכת זמן רב. לפי DermNet, לפחות מחצית מהמטופלים נהנים מתגובה ארוכת טווח אחרי קורס מתאים אחד; אצל אחרים האקנה חוזרת חודשים עד שנים אחרי, והחזרה שכיחה יותר בנשים ובגילאי 25 ומעלה³. סקירה מ-2013 ציינה הפוגה ארוכת טווח אצל 70 עד 80 אחוז מהמטופלים אחרי קורס אחד, ומנתה כגורמי סיכון לחזרה אקנה עם קומודונים גדולים, עישון וגיל מתחת ל-14 או מעל 25¹³. במחקר פרוספקטיבי של 116 משתתפים עם אקנה שעמדה בפני טיפולים אחרים, האקנה חזרה אצל כ-33% אחרי שנה, ומינון מצטבר גבוה יותר נקשר לפחות חזרות. זה מחקר קטן שנעשה במרכז אחד¹⁴. המספרים משתנים בין מחקרים, ולכן לא כדאי להסתמך על אחוז אחד.

אם האקנה חוזרת, אפשר לתת קורס נוסף, לפי DermNet³. ל-NICE יש גם פרק על טיפול תחזוקה, וסקירה שלו במדריך המרכזי לאקנה. אם האקנה מורכבת בעיקר מקומודונים, ראו גם את העמוד על קומודונים: DermNet מציינת שקומודונים גדולים (ראשים לבנים גדולים) קשורים לתגובה איטית ולא מלאה³.

מה החלופות לאיזוטרטינואין?

לפני איזוטרטינואין, וגם במקום אצל מי שאינו מתאים, יש טיפולים מקומיים משולבים, אנטיביוטיקה בפה לתקופה מוגבלת, וטיפול הורמונלי לנשים. NICE ממליצה על טיפול של 12 שבועות בשילוב של אדפלן עם בנזואיל פרוקסיד לכל חומרה, ולאקנה בינונית עד קשה להוסיף אנטיביוטיקה בפה (ליימציקלין או דוקסיציקלין)². הנחיית AAD ממליצה בחוזקה על בנזואיל פרוקסיד, רטינואידים מקומיים, אנטיביוטיקה מקומית ודוקסיציקלין בפה, והמלצה מותנית על גלולות משולבות וספירונולקטון¹. NICE מוסיפה שאצל נשים עם אקנה שלא משתפרת אפשר לשקול גלולה משולבת, ושאין להשתמש באנטיביוטיקה כטיפול יחיד². על אקנה אצל נשים בוגרות ראו אקנה הורמונלי.

עוד חלופה היא להמשיך בטיפול הקיים ולהמתין: NICE מציינת שהשיפור הראשון מורגש אחרי 6 עד 8 שבועות². לכן לפעמים כדאי לתת לטיפול זמן לפני שמסיקים שהוא לא עובד.

מתי פונים דחוף?

יש לפנות לרופא בדחיפות אם מופיעים כאב ראש חזק עם טשטוש ראייה, שינוי חמור במצב הרוח או מחשבות על פגיעה עצמית, או אם יש חשד להריון. כאב ראש חזק עם טשטוש ראייה נובע לפעמים מלחץ מוגבר בגולגולת³. לגבי מצב נפשי, NICE ממליצה להפסיק את הטיפול ולפנות בדחיפות לרופא כשהבעיות חמורות². ובכל חשד להריון בזמן הטיפול פונים מיד לרופא³⁴. שלשול או דימום מהמעי הם גם סימנים שכדאי לדווח עליהם³.

איך זה נעשה אצל ד”ר דנה?

ד”ר דנה בוכבוט רושמת איזוטרטינואין לאקנה כשיש התוויה, ומלווה את הטיפול לפי הנחיות המעקב שמתוארות בעמוד הזה. כדי לברר אם הטיפול מתאים, אפשר לתאם ייעוץ. ד”ר דנה בוכבוט היא בעלת דוקטורט לרפואה מאוניברסיטת תל אביב, עם 16 שנות ניסיון ברפואת שיער ו-16 שנות ניסיון ברפואה אסתטית, וסטאז’ במחלקת עור בהדסה.

המידע בעמוד זה הוא מידע כללי להסברה בלבד ואינו תחליף לבדיקה, לאבחון או לייעוץ רפואי אישי. ההחלטה על טיפול מתקבלת רק אחרי בדיקה.